Профессиональная культура современного мануального терапевта немыслима
без ориентации в вопросах патологических состояний головного мозга, причем лю
бых его отделов. Слаженность работы ЦНС определяет тяжесть течения ВЗНС
(вертеброгенных заболеваний нервной системы), регресс обострения и уж, конеч
но, результативность мануальной, равно как и другой, терапии. Однако задачи
и объем нашей книги не позволяют останавливаться на общих вопросах анатомии
всего мозга. Это удел наших циклов обучения. Сейчас мы рассмотрим заболевания
мозга не как источник, способствующий ВЗНС. В первую очередь коснемся обрат
ного, согласно названию данного раздела.
При вертеброгенных церебральных процессах в первую очередь поражаются
структуры задней черепной ямки, главным образом ствол головного мозга. Вент
ральный его отдел — основание ствола — представлен длинными путями, дорзаль-
ный — крыша — представлен бугорками четверохолмия и другими структурами,
расположенными дорзальнее ликворных путей (четвертого желудочка и водопрово
да). Между этими слоями, вентральнее ликворных путей, располагается средний
слой — покрышка, в которой среди ретикулярной формации гнездятся ядра череп
ных нервов. Краниальный отдел ствола — это средний мозг. Основание его пред
ставлено ножками мозга, в покрышке здесь располагаются ядра III, IV и (частично)
V пары черепных нервов, черная субстанция, красное ядро. Каудальнее среднего
мозга располагается задний мозг (ростральный отдел ромбовидного мозга), вклю
чающий мост с ядрами V-VIII пар черепных нервов и мозжечок. Самым каудаль-
ным отделом в задней черепной ямке является продолговатый мозг — ростральный
фрагмент заможья, содержащий ядра последних четырех пар черепных нервов.
Важной структурой, расположенной в задней черепной ямке, является мозжечок.
Связь его со стволом осуществляется по трем парам ножек.
Кровоснабжение мозговых структур задней черепной ямки осуществляется по
звоночными артериями, которые в области моста формируют единую основную ар
терию. От последней отходят веточки к стволу. Далее основная артерия вновь раз
дваивается. Образовавшиеся парные задние мозговые артерии снабжают затылоч
ные доли полушарий, мозжечок, медиобазальные отделы височных долей, задние
отделы гипоталамуса и структуры внутреннего уха.
Из каудальных структур заможья формируется спинной мозг, который занимает
позвоночный канал. Белое вещество в спинном мозге представлено проводящими
путями. Это пучки дендритов — отростков нервных клеток (нейронов), проводя
щих центростремительные импульсы, и аксонов — проводящих центробежные им
пульсы. Скопление тел нейронов образует серое вещество, имеющее на попереч
ном срезе спинного мозга характерный вид бабочки. «Крылья» бабочки — это пе
редние и Задние рога. Из клеток переднего (моторного) рога выходят двигательные
отростки — аксоны, а в задний (сензорный) входят отростки — аксоны спинальных
межпозвонковых ганглиев. Фрагмент (ломтик) серого вещества спинного мозга,
связанный с парными передними и задними корешками, носит название спиналь-
ного сегмента (не путать с позвоночными сегментами). На уровне спинального сег
мента замыкается рефлекторная дуга.
Сензорная область спинного мозга не ограничена только задним рогом. Терми-
нали первичных афферентов (дендритов) довольно широко распространяются по
сегменту вплоть до медиодорзальных отделов переднего рога. Часть чувствитель
ных волокон переходит на контрлатеральную сторону, образуя там синаптические
контакты. Кожные афференты заканчиваются преимущественно в заднем роге,
а проприоцептивные — преимущественно в интрамедиальной области. Межсег
ментарные и проприоспинальные связи осуществляются отростками комиссураль-
ных клеток, тела которых рассеяны во всем переднем роге. Имеются и проприоспи
нальные нейроны с длинными отростками, билатерально связывающие пояснич
ное и шейное утолщение. В сегменте, главным образом в передних рогах, рассеяны
нервные клетки Реншоу, выделяющие гаммааминомасляную кислоту, которая ока
зывает тормозящее влияние на проведение импульсов. Имеются здесь же и гамма-
клетки, афференты которых проводят нейроинформацию быстрее, чем аксоны мо-
тонейронов. Такое предварительное осведомление создает условия для подготовки
к предстоящему сокращению. Таким образом, сегментарные процессы оказывают
существенное влияние на регуляцию сензорной и моторной функций. Работа
спинного мозга состоит не из отдельных рефлексов, а из рабочих актов.
Спинной мозг состоит из 8 шейных сегментов, 12 грудных, 5 поясничных,
5 крестцовых и иногда 1-2 копчиковых. Шейное утолщение включает сегменты
С4-Т поясничное — L2-S2. В конусе (S3-S5) отсутствуют мотонейроны, он ответсть
венен за сенсорную функцию аногенитальной зоны и парасимпатическую иннер
вацию мочеполовой сферы. Тотчас над конусом находится эпиконус: сегменты
L4-S2. На периферии этим сегментам соответствует крестцовое сплетение и далее —
седалищный нерв. Каждый спинальный сегмент через корешок осуществляет ин
нервацию определенных анатомо-функциональных образований. Участок кожи,
получающий иннервацию из соответствующих структурных элементов одного сег
мента, называется дерматомом. Группа мышц, иннервационно связанная с одним
спинальным сегментом, называется миотомом. Комплекс связочных, сухожиль
ных, суставных, надкостничных и других фиброзных образований, иннервационно
связанный с одним спинальным сегментом, называется склеротомом. Если нерв
ные связи и топика периферических фрагментов дермо- и миотомов хорошо изуче
ны в работах нейрогистологов, а подтверждены и верифицированы клинической
практикой, особенно военного времени, то о склеротомах этого сказать нельзя.
С топографией последних отечественный читатель стал знакомиться лишь недавно.
Повышенный интерес к склеротомам появился в нынешние годы при ознакомле
нии с миофасциальной стороной мануальной медицины. Экстра- и интрасклеро-
томная иррадиация, высокая рефлексогенность, порождающие дополнительные
боли, неприятные ощущения, нейро-мышечные и нейро-сосудистые реакции
очень актуальны в клинической практике. Нельзя исключить высокую сконцент
рированность, низкую дифференцированность и ограниченную площадь полей
коркового представительства склеротомов. Возможно, эти особенности имеют от
ношение к повышенной готовности неадекватного восприятия истинного располо
жения источника ноцицептивного раздражения. Субъективно иррадиация воспри
нимается ломотой, болью в той части тела, в той зоне склеротома, где патоморфо-
логических процессов на самом деле нет. Так называемые склеротомные кранио-,
брахио- или люмбоишиальгии — сегодня весьма распространенный диагноз в вер-
теброневрологической практике.
Сегменты С8- L2 содержат дополнительные боковые рога. Это центр симпатическо
го нейро-трофообеспечения организма. Боковые рога сегментов С8-Т2 регулируют ве
гетативные функции головы и шеи, Т3-Т7 — руки, Т8-Т10 — туловища, Тц-Ьг — ноги.
Центры парасимпатического нейро-трофообеспечения находятся в среднем
мозге (ядра III пары черепных нервов), в мосту, продолговатом мозге (ядра VII, IX
и X пар черепных нервов) и, как было упомянуто выше, в сакральном отделе.
Спинной мозг, как и головной, окружен сосудистой, паутинной и твердой моз
говой оболочками. Они своеобразными рукавами переходят на корешки, сопро
вождая их до межпозвонкового отверстия, где твердая мозговая оболочка переходит
в надкостницу (рис. 17).
Участок корешка от основной линии твердой мозговой
оболочки до ее перехода в надкостницу межпозвонкового отверстия — корешковый
нерв Нажотта — условно относится к экстрадуральному его отрезку. Он поврежда
ется обычно патологическими процессами (например, грыжей диска или опухо
лью), развертывающимися экстрадурально. Корешковые же фрагменты, находя
щиеся кнутри от основной линии твердой мозговой оболочки и омывающиеся лик-
вором, не могут страдать обособленно от оболочек. При их поражении возникает
менингорадикулит, не имеющий ничего общего с дискогенной радикулопатией,
с которой врач многократно встречается в повседневной практике. Внутри межпо
звонкового отверстия располагается отрезок корешка, уже не имеющий вокруг се
бя мозговых оболочек. Этот участок соответствует межпозвонковому узлу и называ
ется ганглиорадикулярным. Далее следует канатик (фуникулюс).
Корешок С, выходит на периферию в борозде позвоночной артерии кранио-
вертебрального перехода, т.е. над «своим» позвонком С Таким образом, в шейном
отделе все корешки проходят над соответствующим позвонком. Корешок С8 выхо
дит в цервико-торакальном переходе, т.е. под позвонком Суц, а корешок Т) — уже
под позвонком Т). Ниже все корешки выходят из-под «своего» позвонка.
От корешка, покинувшего пределы позвоночника, возвращается веточка через
межпозвонковое отверстие обратно в позвоночный канал, отдавая по ходу отрост
ки к связкам (особенно обильно — к задней продольной), суставам и их капсулам,
фиброзному кольцу диска. Это возвратный, синувертебральный нерв. Основную
его массу составляют афференты. С раздражения рецепторов, а именно возвратно
го нерва Люшка, берет свое начало вся вертеброневропатология. Нижнешейный
корешок, грудные и два поясничных корешка в своей интравертебральной части
содержат кроме дендритов синувертебральных нервов симпатические волокна. Ве-
гетативное нейро-трофообеспечение распределяется указанными невральными об
разованиями равномерно по всему каналу позвоночника, включая и манжетки
твердой мозговой оболочки средне- и верхнешейных, а также нижнепоясничных
и крестцовых корешков.
Семь верхних шейных корешков, три нижних поясничных и два верхних крест
цовых в своем составе не имеют вегетативных волокон. По этой причине их воз
вратные нервы, являясь первыми веточками, в этом отделе не соседствуют с вегета
тивными волокнами. Если же вегетативные расстройства при патологии данного
участка корешка на указанных уровнях имеют место, их причину следует искать не
в аксонах этих корешков. Три нижних крестцовых корешка в своем составе имеют
парасимпатические волокна из конуса. Таким образом, при вертебральных процес
сах, поражающих наиболее часто нижнешейные (выше С8) и нижнепоясничные
корешки, не может быть вегетативных нарушений за счет поражения этих кореш
ков. Могут иметь место лишь рефлекторные вегетативные расстройства. Дисталь-
нее возвратного нерва корешки связываются на уровне C8-L2 через белые соедини
тельные ветви с пограничным симпатическим стволом. Далее из симпатических
ганглиев следуют серые соединительные ветви, которые вступают в канатики. Та
ким образом, можно считать, что на уровне от С8 до L2 корешок «отдает» симпати
ческие волокна от тех же ганглиев. Корешки же выше С8 и ниже L2 только «получа
ют» симпатические волокна из шейных и поясничных ганглиев. Таким образом,
дистальнее упомянутых ответвлений уже все периферические невральные образо
вания в той или иной степени обеспечены вегетативными волокнами.
Кровоснабжение спинного мозга осуществляется 5-8 радикуло-медуллярными
артериями, берущими начало от межреберных и поясничных ветвей грудного
и брюшного отделов аорты от ветвей подключичной, позвоночной и шейных арте
рий. Остальные корешковые артерии кровоснабжают лишь корешок, не достигая
структур спинного мозга. Верхний сосудистый бассейн, представленный радикуло-
медуллярными ветвями подключичной, позвоночной и глубоких шейных артерий,
включает шейно-грудную территорию спинного мозга от С Т 3 . Верхние четыре Г
шейных сегмента снабжаются кровью из передних спинальных артерий, отходящих
от позвоночных; сегменты С4-Т3 снабжаются радикуло-медуллярными артериями,
отходящими также от позвоночных и глубоких артерий шеи. Нижний сосудистый
бассейн, включающий сегменты Т4 и ниже, кровоснабжается одной артерией —
большой передней радикуло-медуллярной (артерией Адамкевича), проникающей
в спинномозговой канал чаще всего с корешком Т -Т 1 2 или Ц. Иногда сегменты и
Т4-Т8 кровоснабжаются верхней дополнительной радикуло-медуллярной артерией,
входящей в позвоночный канал с корешком Т6. У 20% имеется нижняя дополни
тельная радикуло-медуллярная артерия Депрож-Готтерона «длинного пути». Вхо
дит она в канал с корешком L5 или S^ Радикуло-медуллярные артерии, дойдя до
спинного мозга, делятся на восходящие и нисходящие ветви, которые, анастомози-
руя между собой, образуют переднюю и две задние спинальные артерии. Передняя,
располагаясь в передней борозде спинного мозга, отдает поочередно то к одной,
то к другой стороне спинного мозга большое количество веточек к передним отде-
лам спинного мозга. Задние спинальные артерии анастомозируют между собой пе-
римедуллярными ветвями образующими сосудистый венец. От него отходит боль
шое количество коротких веточек, погружающихся в поверхностные слои белого
вещества спинного мозга. Таким образом, по поперечнику спинного мозга имеют
ся три зоны кровоснабжения: передней спинальнои артерии, задних спинальных
артерий и зона, снабжаемая краевыми артериями, выходящими из перимедулляр-
ного сосудистого венца. По длиннику по условиям гемодинамики в области стыка
различных артериальных бассейнов образуются критические зоны (дальние поля),
наиболее ранимые при недостаточности кровообращения. Они расположены на
уровне сегментов С4, Т4, Т9, Lj и терминальной зоны (конус). По поперечнику они
расположены в области основания задних рогов, столбов Кларка, задней спайки
и передней части боковых канатиков, в полоске белого вещества передних и боко
вых канатиков и вокруг центрального канала. Подобные водоразделы имеет и ве
нозная система. Основные венозные сосуды идут (чаще в удвоенном количестве),
как и артерии, вдоль спинного мозга, вверху соединяясь с венозной системой чере
па и образуя непрерывный венозный тракт. Вены спинного мозга через корешко
вые вены соединяются с венозными сплетениями позвоночника, а через них —
с полыми венами.
