На протяжении всего позвоночника диски контактируют с задней и передней продольными связками. При грыжевых выпячиваниях происходит их выбуханиеи натяжение в зоне диска и смежных лимбусов. Здесь связку отделяет от позвоночника рыхлая соединительная ткань, с телом же позвонка она спаяна прочно. Передние грыжи относительно безопасны из-за отсутствия близлежащих ранимых малоподвижных образований. В передне-боковых отделах ПДС располагается симпатический ствол, который может травмироваться при передне-боковых грыжах дискаи реактивных разрастаниях тел позвонков. Иногда передние грыжи Шморля, т.е.вдающиеся в тело позвонка, отделяют угловую часть тела позвонка. На рентгенограмме при этом видна треугольная тень, напоминающая картину травматическогосеквестра. В шейном отделе боковая часть дисков соприкасается с унко-вертеб-ральными сочленениями, через которые грыжа может проникать, вызывая сдавле-ние позвоночной артерии. Аналогичные явления чаще происходят за счет унко-вертебральных разрастаний.Выпячивание и выпадение дисков бывают задними медианными, когда они невыходят за пределы сзади расположенного дурального мешка, парамедианными,когда выходят за его пределы, и задне-боковыми или фораменальными, т.е. наиболее латеральными — в области межпозвонкового отверстия. Задние медианныеи парамедианные грыжи представляют серьезную угрозу для спинного мозга, ниже позвонка LJJ — для конского хвоста. Риск возрастает при врожденной узости позвоночного канала.
Диски средне- и нижнепоясничного уровня находятся в непосредственной близости со «своим» корешком (в фораменальной зоне) и с очередным нижележащим(в позвоночном канале). Таким образом, например, задне-боковая грыжа LIV_представляет опасность для корешка L4, парамедианная грыжа того же диска — для корешка L5. Оба корешка могут натягиваться одновременно при большом объеме
грыжи. Если же обширная грыжа распространяется медианно, она представляет
опасность и для нижевыходящего корешка противоположной стороны. В люмбо-сакральном переходе такие грыжи относительно легко распространяются вглубьканала, вызывая компрессию конского хвоста.
2.5. МЫШЦЫ
Сведения о сегментарной иннервации мышц, наиболее часто поражаемых при
вертеброгенной патологии, об их участии в построении движений представлены
в таблицах 1-4. Из таблиц видно, что нет прямых жестких связей между сегментар
ной иннервацией соответствующей группы мышц (миотома) и организацией кон
кретного двигательного акта. Это свидетельствует о целевой доминанте в моторике,
об участии мышц из разных миотомов многих функциональных звеньев при пост
роении движений. В одних ситуациях определенная группа мышц несет основную
целевую функцию, в других они выступают антагонистами, в третьих — синергис-
тами, в четвертых, когда мышца является двусуставной, она сама становится глав
ным исполнителем действия в смежных суставах. Таковы, в частности, мышцы
ишиокруральные, двуглавые, длинный лучевой разгибатель кисти.
При исследовании мышц обращают внимание на их конфигурацию, контуриро-
вание. Пальпаторно определяется консистенция, степень напряжения (тонус)
и трофика, гомогенность, наличие локальных уплотнений, узелков, гипертонусов.
Параллельно определяется болезненность брюшка и других участков мышцы, мест
ее начала и прикрепления к костным выступам. Сила пальпаторного воздействия
при исследовании тонуса и болезненности подбирается в зависимости от конститу
ции больного, переносимости боли, положения тела. При перкуторном или вибра
ционном воздействии часто выявляют скрытые патологические зоны иррадиации
болевых ощущений. Сила мышц определяется противодействием их сокращению.
Противодействие осуществляется в изометрическом положении мышцы, т.е. длина
мышцы во время исследования не меняется. Силу целесообразнее определять в по
ложении наибольшего укорочения (сокращения) мышцы.
Для суждения о потенциальных возможностях пораженной мышцы и о возмож
ности оказать корригирующее воздействие на нее следует оценить ее эластичность,
т.е. растянуть ее до возможного предела — совершить адекватное для растяжения
мышцы предельное движение в суставе. Направление, в котором осуществляется
растяжение мышцы, абсолютно идентично такому же при диагностике силы,
но положение в суставе иное (предельное, нефизиологическое). Отсюда и опреде
ленная в каждом случае позиция врача и больного, а также и различная мануальная
фиксация врачом определенной части тела больного.
Некоторые приемы исследования часто поражаемых мышц представлены на ри
сунках 18-39.
