Итак, нацеленность мануального лечения адресуется блокированным суставам
и другим структурам, потерявшим изначальную и нейрогенно обусловленную эла
стичность и относительную смещаемость. Синдромологически такие явления вы
страиваются или входят в ряд статических и динамических нарушений. Первые
представляют собой вынужденные позы, нарушения осанки, вертебральные или
иные деформации. Вторые представляют собой обычно уменьшение объема движе
ний. И в первом, и во втором варианте возможно болевое сопровождение, однако
оно не является обязательным. Другими словами, боль может приводить к вынуж
денному положению и ограничению подвижности, однако часто ее внешне опреде
ляющая роль имеет лишь понятные субъективные истоки. Основной причиной яв
ляется все-таки сама рефлекторная скованность или фиксация опорно-двигатель
ного аппарата. В сложный пато- и саногенез реактивной фиксации вплетаются на
рушения «тканевой и суставной игры». При одних клинических вариантах сустав
ной или тканевой блок является главной причиной и проявлением фиксации,
при других — скромной составляющей, способной, однако, оказывать цементиру
ющее влияние, нарушая статику и ослабляя динамику.
В повседневной практике мы определяем количественную сторону — выражен
ность фиксации. В отношении позвоночника статическую часть оцениваем тремя
степенями сколиоза:
1 сколиоз малозаметен, мало выражен, выявляется лишь после сравнения сим
метричных опознавательных участков (углов лопаток, линии талии, уровней
надплечья, ягодичных складок и т.п.);
2 сколиоз очевиден, выражен, однако общий центр тяжести проецируется
в пределе площади стоп, поставленных вплотную;
3 сколиоз резко выражен, общий центр тяжести проецируется за пределы пло
щади опоры, поэтому в положении стоя возможен лишь частичный внутрен
ний контакт стоп или невозможен вовсе. Для поддержания равновесия их не
обходимо расставить.
Выраженность динамической фиксации можно также оценить по трем степеням:
1 умеренная — объем движений снижен не более чем на треть;
2 выраженная — объем движений снижен на 35-75%;
3 резко выраженная, т.е. более 75% объема движений невозможно (вплоть до
полного анкилозирования).
Важнейшим слагаемым фиксации, определяемым комплексной диагностикой
(анамнез, статус, инструментально — чаще Ro-графия), является происхождение,
природа, ее патогенез. Причинно-следственные механизмы стато-динамических
изменений и нарушений могут возникать вследствие собственной тканевой перест
ройки, имеющей необратимый курс. Отложение кальция, обызвествление, фибро-
тизация ведут к устойчивой тугоподвижности, непоправимой ретракции тканей.
Такая фиксация называется органической. Когда укорочение тканей, приводящее
к гипокинезу, носит преходящий характер, будучи вторичным адресатом, испыты
вающим воздействие патологической импульсации от временного биогенератора,
фиксация именуется функциональной (синонимы органической и функциональной
миофиксации — контрактуры, пассивные и активные). Так как наиболее динами
чен и в первую очередь реагирует мышечный субстрат, фиксация еще носит назва
ние миофиксации.
Топографически фиксационный процесс может охватывать один-два сустава,
два-три соседних позвонка. Такая фиксация носит название локальной. Если фик
сация включает много позвонковых сочленений, вплоть до целого отдела или даже
всего позвоночника, но не выходит за его пределы, она носит название ограничен
ной или вертебральной. Нельзя рассматривать ограниченную фиксацию лишь как
возможную банальную сумму локальных. Вертебральная фиксация — это в первую
очередь качественно, а не количественно оригинальная форма. Внутри ограничен
ной фиксации могут быть блокированными один-два сегмента либо вообще ни од
ного. Тем не менее деформация и ограничение подвижности может иметь место.
Это обусловлено индивидуальной миокоординаторной установкой, вариациями
мышечных дефансов либо склерозирования при органической причине. Аналогич
ное распространяется и на третью топическую форму фиксации — экстравертеб-
ральную или распространенную. Такое название получила фиксация, идущая экстра-
вертебрально, распространяясь на смежные крупные суставы. Классическими при
мерами последней являются пояснично-тазобедренная разгибательная (ягодичная
и ишиокруральная) и сгибательная (илио-псоусная) ригидности при люмбо-сак-
ральных процессах либо плече-лопаточная — при цервико-торакальных.
Следующей стороной фиксации является ее способность к захвату тех или иных
степеней свободы сочленений, т.е. степень ее влияния на уменьшение подвижнос
ти в той или иной плоскости. Если затронуты все степени свободы (напоминаем,
что глубина этих нарушений регистрируется уровнем выраженности), фиксация ус
ловно считается полной. Если объем движений в одном или нескольких направле
ниях сохранен, фиксация называется неполной.
С хронометрических позиций следует оценивать устойчивость фиксации (укреп
ления), ее стабильность. С учетом ежедневного обхода врачами вверенных им па
циентов стационара, за точку отсчета целесообразно принять сутки. Фиксация счи
тается стойкой, если ее слагаемые не претерпели изменений за упомянутый период
между очередными обходами.Соответственно фиксацияназывается нестойкой
при ее возможных изменениях в течение 24 часов.
Своеобразная пространственная схема фиксации обнаруживается при наблюде
нии за ее эволюционированием. Фиксационный участок может с течением време
ни оставаться регионарным, имея свои границы. При наличии рубежа, сдерживаю
щего развертывание процесса, фиксация будет называться редуцированной. Если
фиксационный массив увеличивается в размерах, имея общую основу, он именует
ся диффузным или сплошным. Если малоподвижный деформированный участок по
степенно преобразуется в несколько расположенных на заметном отдалении друг
от друга (например, верхнешейный, среднегрудной, пояснично-крестцовый), фик
сация называется разрозненной.
Зоны опорно-двигательного аппарата, находящиеся вне фиксационного поля,
могут быть абсолютно интактными либо их постигает дефиксационная участь. Это
определяется формой, стадией и степенью приспособления. Будучи антиподом
фиксации, дисфиксация (разболтанность, гипермобильность, нестабильность)
имеет эквивалентный характерологический набор слагаемых. Так, примером орга
нической дисфиксации может служить перелом, истинный листез и т.п.
Использование термина «дисфиксация» в целях отражения процесса противо
положного фиксации, как нефиксированность, следует признать неудачным, в луч
шем случае условным. В данной монографии мы не меняем, ставшими уже привыч
ными для врачей терминологические представления о биомеханических компенса
торных процессах. Тем не менее, высказать некоторые критические и самокритиче
ские замечания по этому поводу считаем необходимым в целях последующих вне
сений изменений и пояснений во избежании возможной путаницы в столь много
гранной, развивающейся теме.
Дисфиксация — это, в первую очередь, нарушенная, патологическая, болезненная
фиксация, т.е. процесс, препятствующий компенсации моторики и причиняющий,
таким образом, страдания больному. В своей основе термин абсолютно не предусма
тривает направленность динамических критериев (гипер- или гипомобильность),
статических форм (нарушенных конфигураций), равно как и их выраженность.
Приведенные в данной главе слагаемые, наравне с перечисленными раннее,
входят в состав дисфиксации (как и фиксации), оттеняя ее различные стороны,
но никак не наоборот. Повышенная подвижность позвоночника или другого отде
ла скелетно-мышечной системы, также как и деформация совсем не обязательно
манифестируют дисфиксацию, хотя и, естественно, могут быть одними из ее про
явлений в некоторых случаях. Перечисленные признаки свидетельствуют лишь
о смене в состоянии фиксации. Характер (позитивный или негативный) этих пере
мен, а именно, нарушений или только изменений устанавливается уже специаль
ным анамнестическим и физикальным иссследованием.
В клинической практике, как уже упоминалось, термин «дисфиксация» при
жился как «нефиксированность», т.е. обозначающий гипремобилизационную пато
логию опорно-двигательного звена или звеньев. Такой контекст допускается оста
вить только в качестве условного, что мы пока и совершаем. Согласно объективной
действительности, дисфиксация (патологическая фиксация) очень часто представ
ляет собой симптомокомплекс именно с ограниченной подвижностью; т.е. непо
средственным или прямым антиподом фиксации не является.
Разумеется, дефиксации (нефиксированности) является как бы «антимишенью»
мануальной терапии. Между тем именно этот факт крайне важен в мануальной ди
агностике для предотвращения возможных осложнений. Определение фиксации
и дисфиксации в статике и динамике позволяет получить представление об инди
видуальном своеобразии отдельных сторон двигательного стереотипа и его некото
рых нарушениях.
Изучение эксклюзивных комбинаций моторного характера человека проводится
около 100 лет. Вьщеление каждого статико-динамического паттерна (клинического
штампа, особенности, закономерности) всегда требует скрупулезного длительного
поиска из-за удивительного многообразия индивидуальных двигательных привычек,
стиля человека. Моторно-постуральная сущность личности складывается из генети-
ческих и фенотипических особенностей конституции, характерных черт ЦНС, ПНС,
что определяет тонус мышц, их координирование, синергии и т.д. Это в свою очередь
обусловливает стать, грацию, пластику, ловкость, результативность действий.
Однако, акцентируя внимание, в дополнение отметим, что суждение о двига
тельном стержне лишь по анализу зон фиксации и дисфиксации было бы очень
рыхлым, односторонним и схематичным. Тем не менее даже эта сторона проблемы
весьма многогранна. Объем и размещение участков фиксации и дисфиксации, их
количество, взаимоотношения, взаимовлияние и взаимозависимость очень вариа
бельны. Это определяется непредсказуемым набором множества различных при
чинно-следственных патофизиологических отношений, накладывающих отпеча
ток на динамические и статические свойства каждого отдельного организма. Серь
езная роль в варьировании отведена проприо-, экстеро- и интерцептивному влия
нию в результате перенесенных, сопутствующих и прочих заболеваний. Серьезная
доля в полиморфизме принадлежит разнообразным физиологическим циклам
и колебаниям биологического ритма. Моторная гамма черт бурно реагирует из-за
высокой чувствительности и откликаемости. Часто даже непрофессиональный
взгляд отмечает изменившийся облик человека, быстроту реагирования, темп дви
жения, потерю слаженности вследствие ухудшения настроения или нахлынувшей
болезни. Вот почему взятие на себя ответственности за установление определенной
формы двигательного стереотипа, особенно общего, а не локального, весьма насто
раживает. Создание же классификационной системы вариантов двигательного сте
реотипа (с учетом лишь мозаики полей фиксации и дисфиксации и с характерны
ми этапами последовательного ее изменения) может быть лишь очень и очень ус
ловным. Скорее же подобное учение не может иметь реального практического под
тверждения и останется лишь умозаключительным, наукообразным. Именно такая
участь и постигла попытки экспресс-работ в этом направлении. Выкладкам, ока
завшимся плодом фантазии, была предуготована многолетняя участь словесной эк
вилибристики. Вначале были предложены ничем не подтвержденные, но эффектно
звучащие виды, формы и этапы преформирования двигательных стереотипов. За-
-тем, опираясь на заманчивую, псевдооригинальную «теорию», выпустили более де-
-сятка диссертационных работ. Так дезориентацию возвели еще и в квадрат. В куб не
позволили ввести биосоциальные обстоятельства и жестокая правда жизни. Как не
была обнаружена соискателями несостоятельность своего клинического подхода,
остается загадкой. Впрочем, не соскальзывая на заманчивую тропу лукавства и от
бросив учтивость, следует, видимо, сказать, что и загадки-то нет, все очень понят
но. Подобный вал спекулятивной продукции, отвлекающий науку в ложную сторо
ну или назад, увы, не так уж редок в смутный период социальных потрясений. Вы
шеизложенное никоим образом не относится к результатам скрупулезного изуче
ния эволюционирования регионарных нарушений патобиомеханики. Местные
двигательные закономерности — локомоторные паттерны, их преобразования
в норме и патологии вполне подвластны сегодня научному анализу. Варианты дис-
кинезий ограниченных участков вполне поддаются разумному подсчету, а следова
тельно, объяснению и классифицированию. Изменений же и нарушений общего
двигательного стереотипа, пожалуй, столько же, сколько и самих больных, может
быть, чуть меньше. Сведение многообразия тотальных индивидуальных дискине-
зий (зависящих помимо болезни еще и от настроения, принятой пищи, погоды,
одежды и т.д.) к нескольким стандартным формам или этапам не отражает сущ
ности, не соответствует действительности, а потому не приносит пользы в практи
ческой работе. Клиническая пропедевтика не опирается на столь сомнительные
концепции и не включает их в свою программу. Разработка же корректного подхо
да к оценке генерализованных преобразований двигательного стереотипа с точки
зрения их физиологической целесообразности, несомненно, реальна и необходима.
В этом направлении для мануальной терапии важно выяснение адекватности реак
ций фиксационного фрагмента двигательного стереотипа.
С точки зрения оказываемого влияния на источник своего возникновения фик
сационная установка может нести саногенетическую нагрузку, т.е. быть полезной,
адекватной. Разгружая патобиомеханический репродуктор, саногенируюшая фик
сация создает благоприятные условия для реконвалесценции основного запускаю
щего звена, приближая выздоровление. Если фиксационная картина имеет проти
воположную направленность, она именуется патогенетической. Именно такой пат
терн и следует считать дисфиксацией. Это точнее отражает клинический смысл
и соответствует лингвистической сущности определения. Мы будем придерживать
ся такой терминологии в предстоящих публикациях. Неблагоприятная функцио
нальная или органическая защитная координация усугубляет раздражение рецеп
торов ведущего очага, приводя к дальнейшему ухудшению.
Уровень полезного реагирования (вариант или степень полезности) бывает раз
личным. Саногенетическая фиксация (защитное укрепление) может быть компен
сирующей, если устраняет болевые ощущения, симптомы натяжения и создает воз
можность выполнения необходимой физической работы. Если координаторное по
строение недостаточно совершенно, оно лишь способствует снижению болевых
проявлений, допуская незначительные нагрузки, и полностью не избавляет от
симптомов натяжения. Такая субкомпенсирующая органическая или миофиксация
позволяет совершать легкую физическую работу. Декомпенсированная фиксация
индифферентна. Она не ухудшает состояние, однако и не помогает. В данный мо
мент установка несовершенна. Тем не менее в вертеброневрологии такая реакция
условно причислена к саногенирующей. Это объясняется заметным приоритетом
биомеханических сторон саногенеза перед иммунными, регенеративными, микро-
циркуляторными и т.д. Удельный вес последних хотя и достаточно высок, но их
роль реальной отдачи в начальном промежутке обострения чаще вторична. Биоме
ханические преформации в первую очередь способны круто изменить клиничес
кую картину. По этой причине само наличие фиксационного ответа, пусть пока не
совершенного, некомпенсирующего, но и не патогенирующего, уже позитивно. По
лезна фиксация хотя бы еще и потому, что, подобно температурной реакции при
гриппе, скованность, особенно генерализованная, распространенная, дисципли
нирует и укладывает пострадавшего в постель. Пуск локомоторики по нужному рус
лу, оформление адекватного фиксационного синдрома зависит от умелого действия
практического врача, в частности мануального терапевта.
Образованию пато- или даже саногенетической фиксации могут сопутствовать
заметные издержки. Патологические наслоения порой неминуемы. Да, в процессе
формирования, даже благоприятной статики и динамики для ведущего синдрома
параллельно могут образовываться иные серьезные нежелательные симптомокомп-
лексы. Их называют осложнениями фиксации. Понятно, в какой мере важен учет
этого момента в выборе лечебной стратегии. Требуется особая осторожность и из
бирательность в их ликвидации на фоне саногенирующей фиксации, позитивный
клинический паттерн которой требуется сохранить. Особенно сложно приходится,
когда сама причина патологических наслоений парадоксально органично вплетена
в саногенез защитных реакций. Приходится выбирать и жертвовать меньшим, со
вершая все, чтобы допустимая частичная уступка силам болезни была по возмож
ности минимальной, что вполне реально при соблюдении необходимых известных
мер предосторожности.
По поражаемому субстрату, выявленному при диагностике, осложнения фикса
ции подразделяются на миофасциальные, сосудисто-невральные и артикулярные. Пе-
риартроз можно отнести частично и к первым, и к третьим, что является примером
обязательного присутствия момента условности во многих классификационных
схемах.
По механизму возникновения осложнения подразделяются на компрессионные
(туннельные), рефлекторные и адаптивные. Подробнее патогенез изложен в соот
ветствующей главе.
